Моля, обърнете внимание, че някои полета, маркирани със звездичка (*), изискват задължително попълване, за да бъде прието съобщението Ви за валидно. Въпреки това ние Ви молим да попълните колкото е възможно повече данни, защото това е важно за оценката на съобщението Ви.

Вие попълвате това съобщение в качеството на: Пациент (потребител) Родител Друго немедицинско лице

ДАННИ ЗА СЪОБЩИТЕЛЯ

 

* ДАННИ ЗА КОНТАКТ:
Моля, посочете данни за връзка с Вас;
за предпочитане - телефон.

 

ДАННИ ЗА ПАЦИЕНТА

* Попълнете поне едно от изброените полета,
за да бъде прието съобщението за валидно.

Пол: Мъж Жена
 
 
 

ДАННИ ЗА ПОДОЗИРАНОТО ЛЕКАРСТВО

 
Допълнителни данни:

1. Лекарствена форма:

2. Партиден номер:

3. За какво е предписано/препоръчано лекарството?

4. Как приемахте лекарството?

 

6. В случай на спиране на приема/приложението, кога за последно приехте лекарството:

Приемът е прекратен на:
 
Приемът не е прекратен
 

7. Други прилагани от Вас лекарства по времето на нежеланата реакция:

ДАННИ ЗА ПОДОЗИРАНАТА НЕЖЕЛАНА ЛЕКАРСТВЕНА РЕАКЦИЯ

 
Допълнителни данни:
 
 
3. Какъв е изходът от нежеланата реакция:
  • възстановяване
  • възстановяване с последствия
  • възстановяването продължава
  • нежеланата лекарствена реакция продължава
  • нежеланата реакция е довела до смърт
  • неизвестен
  • друг
4. Моля, опишете доколко нежеланата реакция
повлия на ежедневните Ви дейности:
  • предизвика леко неудобство
  • причини неработоспособност
  • доведе до приемане в болница
  • наложи животоспасяващи действия
  • причини инвалидност
  • друго
5. Възможна причина за нежеланата лекарствена реакция
 
Да » Обяснение:
Не