Моля, обърнете внимание, че някои полета, маркирани със звездичка (*), изискват задължително попълване, за да бъде прието съобщението Ви за валидно. Въпреки това ние Ви молим да попълните колкото е възможно повече данни, защото това е важно за оценката на съобщението Ви.

 
 
 
 
Пол: Мъж Жена
Продължителност на НЛР
От
(дд/мм/гггг)
До
(дд/мм/гггг)

Подозиран лекарствен продукт

Дневна доза

Начин на приложение

Продължителност на приложението

Показания

Лек.форма / дозова единица

От
(дд/мм/гггг)

До
(дд/мм/гггг)

Други лекарствени продукти

Дневна доза

Начин на приложение

Продължителност на приложението

Показания

Търговско име
Лек.форма / дозова единица
От
(дд/мм/гггг)
До
(дд/мм/гггг)


Подозираният лекарствен продукт:
спрян лечението продължава
намалена доза неизвестно
НЛР е довела до:
хоспитализация
удължаване на хоспитализация
животозастрашаващо състояние
вродени аномалии
значителни/трайни увреждания
друго с медицинска значимост / изискващо интервенция
нищо от изброените
Изход от НЛР:
оздравял без последствия
  НЛР е лекувана
  НЛР не е лекувана
оздравял с последствия
лечението на НЛР продължава
неизвестен
смърт-дата:
Ползвал ли е болният преди това лекарство?
да
не
неизвестно

Коментар (анамнестични данни, алергии, лечение на НЛР):

свръхчувствителност наркотици бременност тютюнопушене алкохол

Връзка между заподозрения лекарствен продукт и нежеланата реакция:
сигурна вероятна възможна невероятна условна некласифицируема

Допълнителна информация (Ако предложените полета не са достатъчни.):


 

Специалност: Адрес: